Aktuality

Migréna a terapie monoklonálními protilátkami proti CGRP

Praktickému pohledu na terapii migrény se věnovala MUDr. Andrea Bártková, Ph.D., (Centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc). Prvními zástupci specifické preventivní terapie migrény jsou blokátory calcitonin gene-related peptide (CGRP). Jde o biologickou léčbu pomocí monoklonálních protilátek působících proti CGRP či jeho receptoru (jednomu z klíčových neuropeptidů v patogenezi migrény). V současnosti je v České republice registrován a na trhu dostupný erenumab (jako autoinjektor se 70 mg a 140 mg účinné látky podávané jednou měsíčně) a fremanezumab (ve formě předplněné stříkačky s 225 mg účinné látky pro flexibilní dávkování určené k aplikaci jednou měsíčně nebo se 675 mg jednou čtvrtletně). Galcanezumab je rovněž registrován, ale fyzicky v ČR zatím dostupný není. Biologická terapie je indikována pro pacienty s epizodickou a chronickou migrénou s nadužíváním/bez nadužívání akutní medikace, u nichž nebylo dosaženo adekvátní kompenzace minimálně dvěma přípravky konvenční perorální preventivní terapie.

Léčba monoklonálními protilátkami by měla probíhat ve specializovaných centrech. Smyslem existence center je poskytování specializované diagnostické a léčebné péče pacientům s bolestmi hlavy, kteří již byli vyšetřeni a léčeni a jejichž obtíže se na běžných pracovištích nepodařilo dosavadními postupy ovlivnit.

Pro předání pacienta do centra je potřebná relativně podrobná zpráva, která je vypracována ošetřujícím lékařem a obsahuje:

  • základní anamnestická data, vývoj onemocnění v posledních letech
  • migrenózní deník s minimálně tříměsíčním přehledem frekvence dní s migrénou a užité akutní medikace
  • seznam doposud vyzkoušené profylaxe včetně
    • časového intervalu užívání
    • maximální podané/tolerované dávky
    • vyhodnocení efektu dosavadní léčby
    • tolerance přípravku, včetně popisu nežádoucích účinků

Některé typy léčby primárních bolestí hlavy cílené zejména na migrénu, indikace léčby monoklonálními protilátkami proti CGRP a jejich efekt v klinické praxi představila MUDr. Bártková ve čtyřech stručných kazuistikách.

Kazuistika 1

Žena (1966) s arteriální hypertenzí II. stupně je sledována pro migrénu bez aury po mnoho let; v klimakteriu (od roku 2016) dochází k výrazné progresi na 10–15 migrenózních dnů za měsíc v kombinaci s takřka každodenní tenzní bolestí hlavy. Užívala několik léků v prevenci migrény bez výraznějšího efektu. Stav je hodnocen jako farmakorezistence, protože nemocná vyzkoušela celou řadu profylaktik (valproát, lamotrigin, topiramát, zonisamid, kandesartan, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, venlafaxin, botulotoxin A) s přechodným efektem a častou intolerancí.

Intenzita bolesti se pohybuje podle vizuální analogové škály (VAS) kolem 8/10 bodů. Je přítomna výrazná interference s denními a pracovními aktivitami. Z práce musí v důsledku migrény odejít až třikrát za měsíc, jednou měsíčně má potřebu ošetření s podáním intravenózních analgetik.

Pacientka je onemocněním výrazně omezována v životě, navíc terapie triptany je limitní vzhledem k obtížně léčitelné arteriální hypertenzi.

Diagnostický závěr:

  • chronická migréna s farmakorezistencí
  • nadužívání akutní medikace migrény (triptany)
  • arteriální hypertenze, obtížně korigovatelná

Vzhledem k mizícímu efektu botulotoxinu A, po selhání profylaktik 1. a 2. linie a s ohledem na kardiovaskulární komorbiditu je pacientka indikována k profylaktické terapii monoklonální protilátkou proti CGRP.

Individuální úhrada podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, nebyla schválena, čeká na schválení úhrady zdravotní pojišťovnou.

Kazuistika 2

Žena (1965) s anamnézou epizodické migrény s frekvencí 1–2 dny v měsíci, s tyreopatií (substituce přípravkem Euthyrox 75 μg) a symptomatickou léčbou eletriptanem si od 5. června 2016 stěžuje na kruté řezavé bolesti hlavy, které začaly v okcipitu a propagovaly se periorbitálně a do temporální oblasti vlevo. Asi tři dny předtím vnímala nepříjemné pocity jakoby cizího tělesa v levém oku. Při bolesti cítí ucpání levé nosní dírky, zarudnutí levého oka, otok postižené levé horní poloviny obličeje a hyperpatii ve stejné oblasti.

Intenzita kontinuální bolesti na VAS je 4–6/10 bodů. Při bolesti pociťuje neklid, musí popocházet, bolest má jiný charakter než u migrény. Po individualizaci pracovního režimu může pracovat.

Podrobná pomocná vyšetření nevykázala patologické změny. Pacientka netoleruje indometacin; podávání karbamazepinu, pregabalinu a valproátu je ukončeno pro sedaci a neefektivitu. Postupný ústup potíží pacientka klade do souvislosti se sérií pěti dvacetiminutových inhalací kyslíku, ale přetrvával pocit jinakosti levé poloviny obličeje (květen 2017). Zhruba od října 2019 dochází k návratu nepříjemného pocitu v oblasti levé tváře, k pocitu cizího předmětu v levém oku, a navíc nemocná pozoruje mírné zarudnutí a zúžení levé oční štěrbiny, zatím bez silné bolesti.

Diagnostický závěr:

  • Dvanáct měsíců trvající kontinuální, striktně levostranná cefalea s periorbitálním maximem a vegetativními projevy, magnetická rezonance (MR) a MR angiografie mozku v červenci 2016 bez relevance. Sekundarita nebyla opakovaným podrobným vyšetřením zjištěna.
  • Diferenciálně diagnosticky by bolesti mohly fenotypově odpovídat hemicrania continua, diagnostickou podmínku efektu indometacinu pro alergii nelze potvrdit.
  • V anamnéze migréna a bolest hlavy asociovaná s poklesem víčka rovněž vlevo v roce 2011.
  • Současné potíže mohou být další recidivou hemicrania continua?

Kazuistika 3

Muž (1969) trpí migrenózními bolestmi hlavy od dětství, zpočátku měly epizodický charakter, s postupným nárůstem frekvence se změnily v každodenní bolesti hlavy v posledních deseti letech. Z toho 10–15 dní v měsíci jde o migrény bez aury s vegetativním doprovodem, včetně průjmu a nauzey, foto‑ a fonofobie. Zhruba jedenkrát za tři měsíce není schopen práce, většinu dovolenkových dní spotřebuje na pracovní neschopnost při migréně! Frekvence bolestí hlavy se pohybuje mezi 10‒14 dny za měsíc. Vyzkoušel řadu profylaktik včetně topiramátu s přechodným efektem, valproát netoleroval pro sedaci, metoprolol v dávce až 150 mg působil hypotenzi a na bolesti hlavy měl zanedbatelný efekt.

Při záchvatu užívá sumatriptan či eletriptan v kombinaci s Ataralginem po více než 10 dní v měsíci. Potíže vyvolává veškeré narušení stereotypu (nevyspání, nadbytek spánku, hladovění, únava, stres).

Diagnostický závěr:

  • chronická migréna s farmakorezistencí
  • bolesti hlavy z nadužívání abortivní medikace

Po selhání minimálně tří dokumentovaných profylaktik první linie u pacienta s chronickou migrénou je indikována terapie monoklonální protilátkou proti CGRP. Proto byla vypsána v červnu 2019 žádost o úhradu medikace podle paragrafu 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Byla schválena léčba na dobu tří měsíců k nutnému k vyhodnocení efektu.

Po podání první dávky monoklonální protilátky (3. zá­ří 2019): po dobu šesti dní v měsíci má nemocný slabé migrény. Po druhé aplikaci (3. 10. 2019) má pacient šest slabých migrén za měsíc, jedenkrát užil akutní léčbu.

Efekt monoklonální protilátky komentoval pacient slovy: „Situace je doslova skvělá. Měl jsem šest slabých bolestí za poslední měsíc a pouze jednou jsem si vzal sumatriptan. Jinak stačil jeden Ataralgin. Navíc bolesti trvaly jen velmi krátce a byly způsobeny velkou pracovní zátěží. Takže jsem si téměř jistý, že za jiných okolností by mě snad ani hlava nebolela. Očekával jsem, že ve třetím nebo čtvrtém týdnu se stav zhorší, ale naštěstí ne. Dokonce jsem i částečně přestal myslet na to, že mě může bolet hlava. Mám pocit, že svět vnímám mnohem intenzivněji a že můj život je nejlepší za posledních dvacet let.“

Kazuistika 4

Žena (1980) léčená pro úzkostnou poruchu, s bolestmi hlavy charakteru migrény se zrakovou aurou, kterou trpí asi od třinácti let, s postupně se prodlužující délkou ataky a nárůstem frekvence. Jde o strany střídající se hemikranie temporálně a retroorbitálně, je přítomna nauzea a vomitus, intolerance pachů a světla, nemocná musí být v klidu. Ataka trvá i několik dní. Intenzita bolesti dosahuje 10/10 bodů, v průměru pak 7–8 bodů VAS. Frekvence činí osm migrén za měsíc a třikrát až čtyřikrát měsíčně musí pacientka odejít z práce domů. Nepravidelně, asi jednou měsíčně, si stěžuje na zrakovou auru bez bolestí hlavy.

Nemocná vyzkoušela celou řadu profylaktik: amitriptylin, topiramát, valproát, deniban.

Uvedená terapie byla bez efektu či se špatnou tolerancí již při malých dávkách. Účinná byla aplikace botulotoxinu A.

Diagnostický závěr:

  • úzkostná porucha v osobní anamnéze
  • epizodická migréna se zrakovou aurou, s vyšší frekvencí epizod
  • ojediněle zraková aura bez bolestí hlavy

U pacientky se selháním tří profylaktik první linie a s nedostatečnou kompenzací migrén, které výrazně zasahují do pracovních i běžných denních aktivit, je indikována terapie monoklonální protilátkou proti CGRP.

Cestou individuální úhrady podle paragrafu 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, byla schválena terapie monoklonální protilátkou na dobu dvou měsíců k vyhodnocení účinnosti terapie. Do současnosti při 70% redukci počtu migrenózních dní již byla monoklonální protilátka pacientce opakovaně aplikována.

Hodnocení pacientky: „Jsem Vám a své pojišťovně velice vděčná, že mám možnost tento druh léčby absolvovat a mám možnost opět žít život mnohonásobně vyšší kvality než před léčbou protilátkami. Ano, můj život se teď dělí na období PŘED injekcemi a PO injekcích. V současné době nejsem nucena několik dnů v měsíci čerpat dovolenou na nečekané výpadky způsobené migrénou, při které jsem absolutně nebyla schopna fungovat, musela jsem zůstat doma, a to i několik dnů po sobě. Nebyla jsem schopna se postarat o děti, o domácnost, zkrátka jsem nefungovala v žádné ze svých rolí, což se v současné době diametrálně změnilo, a to v kladném slova smyslu.“

Zdroj: Remedia neurologie, Zaostřeno M&M Days, 2019