A J O V Y

Evropské doporučené postupy pro léčbu migrény – souhrn

Evropská federace pro bolesti hlavy (European Headache Federation, EHF) zpracovala doporučení, aby klinickým pracovníkům pomohla při rozhodování o použití monoklonálních protilátek cílených proti calcitonin gene related peptidu (mAB anti-CGRP) u pacientů s epizodickou nebo chronickou migrénou. Sedm expertů vyhodnotilo dostupné literární údaje (publikované výsledky klinických studií) a vyslovilo doporučení na základě dat z randomizovaných klinických studií a vlastních zkušeností (názory expertů). 

Expertní panel nejprve formuloval otázky podle principů PICO (Patients, Intervention, Comparison and Outcome). V literatuře byly vyhledány všechny práce, které se zabývaly mAB anti-CGRP (erenumab, eptinezumab, fremanezumab a galcanezumab) u pacientů s migrénou, publikované do 2. 4. 2018. (Viz níže: Doporučení ohledně použití monoklonálních protilátek proti calcitonin gene related peptidu (CGRP) u pacientů s migrénou.)

Doporučení vycházejí z 28 klinických studií, z nichž bylo vybráno 14 randomizovaných studií fáze II a III, které hodnotily bezpečnost a účinnost mAB anti-CGRP. Dalších 14 prací se zabývalo jejich post hoc nebo poolovanými analýzami, otevřenými extenzemi studií nebo studiemi s otevřeným designem. Účinnost a bezpečnost profylaktické léčby mAB anti-CGRP v porovnání s placebem u pacientů s epizodickou a chronickou migrénou hodnotily například studie STRIVE (erenumab; fáze III), ARISE (erenumab; fáze III), HALO EM, HALO CM (fremanezumab; fáze III), EVOLVE-2 (galcanezumab; fáze III), EVOLVE-1 (galcanezumab; fáze III) či REGAIN (galcanezumab; fáze III). Do studií byli zařazeni pacienti s dlouhou anamnézou onemocnění a ti, u nichž selhaly alespoň dva typy předchozí profylaktické léčby, tzn. že studie obsahují data vypovídající o účinnosti a bezpečnosti u pacientů bez předchozí profylaktické léčby, tak u pacientů již předléčených a po selhání předchozí preventivní terapie. Z některých studií byli vyloučeni nemocní s opakovaným selháním preventivní terapie, proto bude nutné tyto nemocné sledovat, jakých klinických výsledků dosáhnou v reálné klinické praxi.

Výsledky dostupných studií ukázaly, že erenumab, fremanezumab a galcanezumab jsou účinnými profylaktickými léky u pacientů s epizodickou i chronickou migrénou. Jejich používání vedlo ke snížení počtu dní s migrénou, počtu dní, kdy bylo zapotřebí užít akutní medikaci a ke zlepšení funkčnosti. Data o benefitu eptinezumabu nejsou zcela průkazná, k signifikantnímu zlepšení došlo jen v redukci užití akutní léčby.

Eptinezumab je aplikován v intravenózních infuzích, zatímco erenumab, fremanezumab a galcanezumab se podávají subkutánně jednou měsíčně nebo jednou čtvrtletně. Terapeutický efekt mAB anti-CGRP byl patrný již po první aplikaci, další zlepšení pacienti pozorovali v průběhu následujících pěti měsíců. Data ze studií potvrzují, že léčba mAB anti-CGRP je bezpečná.

Doporučení ohledně použití monoklonálních protilátek proti calcitonin gene related peptidu (CGRP) u pacientů s migrénou

1. Kdy by měla být léčba monoklonálními protilátkami anti-CGRP nabízena pacientům s migrénou?

U pacientů s epizodickou i chronickou migrénou, u nichž selhaly alespoň dvě dostupné léčebné metody nebo kteří nemohou užívat jinou preventivní léčbu pro komorbidity, nežádoucí účinky nebo nedostatečnou adherenci k léčbě, doporučujeme použít erenumab, fremanezumab nebo galcanezumab. Názor expertů.

2. Jak by měla být vedena jiná preventivní léčba při použití monoklonálních protilátek proti CGRP u pacientů s migrénou?

U pacientů s epizodickou migrénou navrhujeme před zahájením léčby erenumabem, galcanezumabem nebo fremanezumabem ukončit užívání perorálních preventivních léků, pokud v anamnéze pacienta není výskyt chronické migrény před preventivní léčbou; v tom případě doporučujeme přidat ke stávající léčbě monoklonální protilátku anti-CGRP a s odstupem přehodnotit vysazení perorální preventivní léčby.

U pacientů s chronickou migrénou, kteří jsou léčeni jakýmkoli perorálním lékem s nedostatečnou odpovědí, doporučujeme přidat erenumab, fremanezumab nebo galcanezumab a zvážit pozdější vysazení perorálního léku.

U pacientů s chronickou migrénou, kteří jsou léčeni onabotulinumtoxinem A s nedostatečnou léčebnou odpovědí, navrhujeme ukončit terapii onabotulinumtoxinem A před zahájením podávání erenumabu, fremanezumabu nebo galcanezumabu.

U pacientů s chronickou migrénou, kteří jsou léčeni erenumabem, fremanezumabem nebo galcanezumabem a kteří mohou mít prospěch z další preventivní léčby, doporučujeme přidat perorální preventivní léky. Názor expertů.

3. Měla by se bolest z nadužívání léků u pacientů s chronickou migrénou terapeuticky řešit před léčbou monoklonálními protilátkami proti CGRP?

U pacientů s chronickou migrénou a nadměrným užíváním léků doporučujeme používat erenumab, fremanezumab a galcanezumab před nebo po vysazení akutních léků. Názor odborníků.

4. U kterých pacientů se monoklonální protilátky proti CGRP nepoužívají?

Doporučujeme se vyhnout anti-CGRP monoklonálním protilátkám u těhotných nebo kojících žen, u jedinců zneužívajících alkohol nebo drogy, u lidí s kardiovaskulárními a cerebrovaskulárními chorobami a se závažnými duševními poruchami. Názor odborníků.

5. Měl by být monitorován výskyt vázajících a/nebo neutralizačních protilátek?

U pacientů s migrénou, kteří jsou léčeni monoklonálními protilátkami anti-CGRP, doporučujeme nevyšetřovat přítomnost vázajících a/nebo neutralizačních protilátek v každodenní klinické praxi; k objasnění významu vázajících a/nebo neutralizačních protilátek je nutné provést další studie.

Zdroj:

Sacco S, et al. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. The Journal of Headache and Pain. 2019.

První americké a evropské doporučené postupy pro anti-CGRP přípravky

Doporučené postupy Americké společnosti pro bolesti hlavy (American Headache Society) pro implementaci nových léčebných postupů v prevenci migrény do klinické praxe.

Principy preventivní a akutní farmakoterapie migrény byly již navrženy dříve, ale příchod nových modalit vyžaduje aktualizaci doporučených postupů. Tento dokument byl vytvořen na základě revize stávajících postupů a výsledků klinických studií. Vychází tím vstříc požadavkům zdravotních pojišťoven, zdravotnických zařízení, odborných společností, lékárníků, farmaceutických a biotechnologických společností i pacientských organizací. Na tvorbě se podíleli odborníci ze Severní Ameriky a Evropy.

K hlavním principům preventivní farmakologické léčby migrény při perorální léčbě patří následující:

Pokud je to možné a vhodné, začíná se nízkou dávkou a pomalu se dávka titruje k dosažení terapeutického efektu, léčba by měla trvat po přiměřenou dobu a průběžně je vhodné vyhodnocovat dosažení očekávané terapeutické odpovědi a výskyt nežádoucích účinků. Nutné je dbát na maximální adherenci k léčbě.

Novější injekční léky mohou účinkovat rychleji a nevyžadují titraci dávky.

Principy akutní léčby zahrnují:

S léčbou se začíná co nejdříve po vzniku migrenózního záchvatu, při nesnášenlivosti perorální léčby je nutné volit parenterální léčbu. Léčbu by měl pacient zvládnout bez asistence odborníka. Je důležité zabránit nadužívání léků pro akutní terapii. Je vhodné zvážit neuromodulační a behaviorální postupy zejména u pacientů, kteří farmakologickou léčbu nesnášejí nebo odmítají.

Zdroj:

AHS Consensus Statement. Headache 2019;59:1–18.

Evropské doporučené postupy pro léčbu migrény

Na rozdíl od amerických jsou evropské doporučené postupy konkrétnější v zařazení monoklonálních protilátek (anti calcitonin gene related peptid, anti-CGRP) do preventivní léčby těžké migrény. Byly vyvinuty a klinickými studiemi ověřeny čtyři monoklonální protilátky: jedna zaměřená proti receptoru pro CGRP (erenumab) a tři proti samotnému CGRP (eptinezumab, fremanezumab a galcanezumab).

Cílem nového doporučeného postupu je poskytnout návod vycházející z výsledků klinických studií a odborných znalostí o použití monoklonálních protilátek v prevenci migrény.

Závěr expertní skupiny Evropské federace pro bolesti hlavy: Monoklonální protilátky působící CGRP jsou nová léčiva, která mohou být doporučena v prevenci migrény. Ke zlepšení používání těchto léků v klinické praxi budou nezbytná data z reálné klinické praxe.

Zdroj:

Sacco S, et al. European headache federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. The Journal of Headache and Pain. 2019.

Celý dokument ke stažení tady.

Diagnostika a léčba bolesti hlavy v ordinaci praktického lékaře

Doporučený postup popisuje základní diferenciálně diagnostická kritéria sekundárních bolestí hlavy s přihlédnutím k nové klasifikaci ICHD-3. Zmíněny jsou i primární bolesti hlavy.

Celý dokument ke stažení tady.