A J O V Y

První doporučení týkající se monoklonálních protilátek vydala Evropská federace pro bolesti hlavy (EHF) v roce 2019. Od té doby přibyly důkazy o jejich dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti, proto se panel odborníků letos rozhodl vydat aktualizaci doporučených postupů. Na základě systematických literárních rešerší v souladu s doporučením Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) zařadil do metaanalýzy studie (randomizované klinické studie i studie reálné praxe), a to od prvních publikací až do prací uveřejněných do února 2022.

Uveřejněný doporučený postup byl vytvořen v souladu s Grading of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Tam, kde nebyl dostupný systém evaluace podle GRADE, byl získán expertní posudek.

Vybranými sledovanými parametry bylo snížení počtu dní migrény za měsíc a podíl jedinců s migrénou, kteří měli alespoň 50% snížení počtu dnů migrény za měsíc oproti výchozí hodnotě. U studií, které neuváděly dny migrény v měsíci, byly hodnoceny dny bolesti hlavy.

Doporučený postup má dvě části:

• evidence-based recommendation a
• Expert Consensus Statements

Níže uvádíme přehled vybraných doporučení:

A. Evidence-based recommendation

Bylo vybráno 23 studií (klinické studie fáze II a III v komparaci s placebem hodnotící eptinezumab, erenumab, fremanezumab a galcanezumab), jejichž analýzou byly získány odpovědi na předem stanovené otázky:

Otázka : Je u pacientů s epizodickou migrénou léčba monoklonálními protilátkami (MoA) zaměřenými proti CGRP v porovnání s placebem účinná a bezpečná?

Výsledek: Patnáct studií potvrdilo, že všechny sledované MoA byly ve studiích shledány účinnými a nebyl zjištěn žádný bezpečnostní problém. Síla doporučení vysoká.

Otázka : Je u pacientů s chronickou migrénou léčba monoklonálními protilátkami (MoA) zaměřenými proti CGRP v porovnání s placebem účinná a bezpečná?

Výsledek: Deset studií potvrdilo, že všechny sledované MoA byly ve studiích shledány účinnými a nebyl zjištěn žádný bezpečnostní problém. Síla doporučení vysoká.

B. Expert Consensus Statements

Otázka : Kdy má být pacientovi s migrénou nabídnuta preventivní léčba MoA?

Odpověď: V předchozím doporučení byly MoA zařazeny do algoritmu léčby v třetí linii (po selhání/intoleranci dvou předchozích preventivních léků z různých farmakologických skupin). Protože studie vypovídají o vysoké účinnosti a vynikající snášenlivosti MoA u pacientů s migrénou, která je často zatížena vážnými komorbiditami (deprese), měly by být u jedinců vyžadujících preventivní léčbu MoA nabídnuty jako první volba.

Otázka : Jak má být vedena preventivní léčba při současném použití MoA u pacientů s migrénou?

Odpověď: Robustní data o účinnosti MoA a nedostačující důkazy o prospěšnosti kombinační léčby s MoA vedly pane expertů ke konsenzu: U jedinců s epizodickou nebo chronickou migrénou není dostatek důkazů, aby bylo možné navrhnout kombinaci MoA s jinými preventivními přípravky ke zlepšení klinických výsledků.

Otázka : Měla by být jedincům s migrénou a nadužíváním léků nabídnuta léčba MoA?

Odpověď: Klinické studie i reálná praxe ukazují, že se nadužívání úlevové léčby u pacientů s migrénou při terapii MoA významně snižuje. Panel expertů doporučuje těmto pacientům MoA nabídnout.

Otázka : Je možné non-respondéry na jednu MoA převést na jinou MoA zacílenou na CGRP?

Odpověď: Mezi MoA jsou určité rozdíly (blokáda receptoru pro CGRP nebo ligandu CGRP, subkutánní nebo intravenózní aplikace). Zatím však není dostatek důkazů o potenciálních přínosech změny MoA, ale změna může být alternativou u jedinců s neadekvátní odpovědí na jednu MoA.

Závěr

Dostupné údaje potvrzují, že anti-CGRP MoA se zdají být účinné a bezpečné pro prevenci migrény i z dlouhodobého hlediska. Objektivní biomarkery odpovědi na léčbu stále chybí; dostupné klinické studie a data z reálné praxe však mohou poskytnout podklad pro rozhodování při individualizaci léčby, včetně délky terapie, kombinace s jinou léčbou a management bezpečnostních rizik.

[1] Sacco S, et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. The Journal of Headache and Pain (2022) 23:67; https://doi.org/10.1186/s10194-022-01431-x