A J O V Y

Bolest hlavy postihuje lidstvo od dávných civilizací. Na neo­litických lebkách z období 7000 let př. n. l. jsou přítomny trepanace, jež se možná prováděly proto, aby byly vyhnáni z hlavy démoni a zlí duchové, kteří byli podle pověry příčinou bolestí hlavy a nemocí, jako je šílenství a epilepsie. Nejstarším publikovaným odkazem na bolest hlavy je sumerská báseň pocházející z období 3000 let př. n. l. Informace o starověké egyptské medicíně čerpáme z Ebersova papyru nalezeného v thébské nekropoli pocházejícího z období 1200 let př. n. l. Jeho součástí je starověký egyptský recept na bolest hlavy a zmiňuje různé typy bolestí včetně migrény. Věrný popis migrény podal Hippokrates (460–377 př. n. l.) včetně zrakové aury předcházející migrénu.

Vlastní slovo migréna je odvozeno z řeckého slova hemicrania, které zavedl Galén (131–201 n. l.). Hemicrania bylo později přeměněno ve staré angličtině na megrim a ve francouzštině na migraine. Thomas Willis (1621–1675), anglický anatom a lékař, který poprvé použil slovo neurologie a jehož jméno nese Willisův arteriální okruh na bazi mozku, popsal ženu s těžkou bolestí hlavy, nejprve intermitentní a pak kontinuální, kterou nemocná trpěla od 12 let; bolest postihovala jednu nebo druhou stranu hlavy, byla provázena zvracením a nesnášenlivostí světla a hluku. Je to pravděpodobně první popis pacientky s chronickou migrénou. Popisy migrény a dalších bolestí hlavy se pak množily v 18. a 19. století.

Historie novodobé léčby migrény začíná v roce 1918, kdy Arthur Stoll izoloval první čistý námelový alkaloid ergotamin, který však byl nejprve použit v gynekologii a porodnictví. V roce 1925 E. Rothlin s úspěchem použil subkutánní injekci ergotamin tartrátu při léčbě těžké rezistentní migrény.

V roce 1938 ve své klasické práci John Graham a Harold G. Wolff demonstrovali, že ergotamin snižuje amplitudu pulzací a působí konstrikci kraniálních cév při záchvatu migrény a tak potlačí bolest hlavy. Z toho usuzovali, že vazodilatace kraniálních arterií způsobuje bolest při atace migrény. Harold G. Wolff pak formuloval novodobou cévní teorii migrény, která na dlouhou dobu ovládla vědomí široké lékařské veřejnosti.

Arthur Stoll a Albert Hofmann v roce 1943 syntetizovali dihydroergotamin, který byl použit k léčbě migrény B. T. Hortonem, G. A. Petersem a L S. Blumenthalem na Mayo Clinic.

Federigo Sicuteri se spolupracovníky v roce 1961 zahájili éru výzkumu úlohy serotoninu u migrény, když prokázali, že hlavní metabolit serotoninu, 5‑hydroxyindoloctová kyselina, se ve zvýšené míře vylučuje v moči během migrenózní bolesti hlavy. Byl prokázán profylaktický účinek antagonisty serotoninu methysergidu u migrény. V roce 1968 byl zaveden do profylaktické léčby pizotifen a v roce 1971 betablokátory.

Autoři M. Lauritzen a J. Olesen v 80. letech minulého století svou originální studií regionálního mozkového krevního průtoku pomocí xenonu‑133 odhalili pozoruhodný fenomén šířící se hypoperfuze a oligemie v mozkové kůře u migrény s aurou, který považovali za projev tzv. Leaovy korové šířící se deprese. Jejich zjištění se stalo základem moderní neurogenní teorie migrény, podle níž příčinou migrény je primární paroxyzmální porucha funkce v mozkové kůře.

V krátkém časovém období pak nastává exploze dalších poznatků o migréně. Jde o práce M. A. Moskowitze, P. J. Goadsbyho a dalších týkající se trigeminovaskulárního systému a úlohy vazoaktivních neurotransmiterů, jako je calcitonin gene-related peptide (CGRP), substance P a neurokinin A. Rozvíjejí se poznatky o úloze serotoninu a podtypech serotoninových receptorů u migrény a objevují se práce o úloze oxidu dusnatého. Ve výzkumu migrény se uplatňují i PET (pozitronová emisní tomografie) a moderní techniky magnetické rezonance. Do popředí se dostává rovněž otázka genetiky.

Moderní léčba migrény je spojena s vývojem sumatriptanu, který vyvinuli v 90. letech 20. století Pat Humphrey a jeho kolegové. Následovalo zavedení dalších triptanů. Triptany představovaly opravdový průlom v léčbě záchvatů migrény. Umožnily zbavit se bolesti i pacientům se silnými záchvaty migrény, kteří byli jinak zcela vyřazeni z běžných denních aktivit a upoutáni na lůžko. Tím se významně zlepšila kvalita života pacientů s migrénou a jejich rodin.

K určitému pokroku došlo i v oblasti profylaktické léčby. V roce 1994 byl Silbersteinem zaveden do profylaktické léčby valproát a v roce 2004 Jan Lewis Brandes a Stephen D. Silberstein se svými kolektivy uveřejnili práce o profylaktickém účinku topiramátu.

Nejnovější etapou farmakologického výzkumu byl vývoj antagonistů CGRP. Calcitonin gene-related peptide se ukázal být klíčovým neuropeptidem při rozvoji bolesti hlavy u migrény. Šlo nejprve o tzv. gepanty, do nichž se vkládaly velké naděje, bohužel však především jejich hepatální toxicita znemožnila zavedení do běžné klinické praxe.

Opravdovým průlomem v profylaktické léčbě migrény je však vyvinutí monoklonálních protilátek proti CGRP nebo jeho receptoru. Jde o první vysoce specifickou profylaktickou léčbu migrény, jejíž vývoj je založen na znalostech patofyziologie migrény. Přípravky erenumab, fremanezumab, galcanezumab a eptinezumab přinesly první vynikající zkušenosti s použitím monoklonálních protilátek v praxi. S nadšením sledujeme, jak doslova rozkvetli někteří pacienti, kterým jsme léta nedokázali pomoci. Jde o zcela nový typ vysoce účinné léčby, která představuje po delší pauze od zavedení triptanů nový mohutný impulz v terapii tohoto onemocnění. Léčba monoklonálními protilátkami podnítila zájem i odborné lékařské veřejnosti o specializaci bolestí hlavy, což nás velmi těší.

Souběžně s postupným pokrokem v léčbě migrény a dalších bolestí hlavy se vyvíjela i organizace péče o tyto pacienty. Významným mezníkem bylo založení International Headache Society (IHS) v roce 1983 a European Headache Federation (EHF) v roce 1991. V roce 1994 byla i v České republice založena Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy při Neurologické společnosti JEP (Czech Headache Society), jejímž dlouholetým prezidentem se stal průkopník v diagnostice a léčbě bolestí hlavy u nás doc. MUDr. Gerhard Waberžinek, CSc. Byla zřízena specializovaná centra pro léčbu bolestí hlavy, která se soustřeďují na léčbu obzvláště obtížných případů. Odborníci zabývající se touto problematikou se každoročně účastní významných domácích i zahraničních kongresů speciálně zaměřených na tuto tematiku a přenášejí nejnovější poznatky do klinické praxe ku prospěchu našich nemocných.

Bolesti hlavy se staly atraktivní specializací pro řadu mladých neurologů. V letošním roce jsme svědky podstatného rozšíření počtu specializovaných center po celé ČR na více než dvacet. Pokud dojde ke schválení těchto center pojišťovnami, měla by mít k dispozici nejmodernější terapii monoklonálními protilátkami. Věřme, že k tomu dojde a že ČR se tak zařadí mezi vyspělé evropské země, kde bude postaráno o nemocné s migrénou na nejvyšší úrovni.

As. MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D.

Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň

Autorem zpracováno speciálně pro Zaostřeno