A J O V Y

Blokátory CGRP hrají významnou roli v léčbě bolestí hlavy z nadužívání medikace (MOH), proto je cílem snížit počet dní s bolestí hlavy, aby nebyl důvod nadužívat medikaci (MO). Autoři citované post hoc analýzy využili data z registrační studie u pacientů s chronickou migrénou (CM) léčených fremanezumabem čtvrtletně a měsíčně v porovnání s placebem. Výsledky jsou přesvědčivé a jsou doloženy statistickým zhodnocením vysoké významnosti.

V praxi se nepotkáváme jen s „ideálními“ studijními pacienty. V reálné praxi je nutné počítat s nemocnými méně spolehlivými, s nižší adherencí k léčbě a s četnými i psychiatrickými komorbiditami, které účinnost léčby mohou snížit.

Data z post hoc analýzy byla vzata z 12týdenní studie HALO CM, tudíž jde z praktického hlediska o předběžné hodnocení léčivého přípravku z hlediska dlouhodobé prognózy léčeného. Jistě budou zajímavá data z otevřené fáze extenze studie. Přínosné by bylo i sledování komorbidit (deprese) a také i typ nadužívané medikace.

Ve své praxi mám delší zkušenosti s MO a s MOH mám prozatím s erenumabem, s fremanezumabem mám zkušenost kratší než rok, ale výsledky jsou velmi podobné. Fremanezumab aplikujeme v měsíčních intervalech, prozatím nikdo z pacientů čtvrtletní aplikaci nepožadoval.

V praxi jsme po třech měsících většinou dosáhli s pacienty s MOH skvělého efektu. Pacienti byli nadšení, všechno skvěle fungovalo, analgetika zabírala rychleji, klesala frekvence i intenzita migrén. Dále bych mohla pacienty rozdělit do tří skupin.

Do skupiny 1 bych zařadila pacienty s tzv. postupným nástupem účinku blokádou CGRP – plný efekt blokátoru CGRP nastal až v okamžiku, kdy pacienti postupně snížili počet nadužívaných analgetik. K požadovanému efektu pod 50 % vstupních MO jsme se dostali do šesti měsíců. U těchto pacientů je efekt už trvalý, k MO se už nevrátili.

U skupiny 2 jsme ponechali částečně účinnou standardní profylaxi (antiepileptika nebo metoprolol, případně jiný typ antidepresiva než profylaktický) nebo u pacientů bez profylaxe, kteří udělali dobrovolnou detoxikaci nadužívaného analgetika. Většina těchto pacientů se opravdu zlepšila a k MO se již nevrátila a přetrvává efekt blokátorů CGRP.

U skupiny 3 s počátečním výborným efektem se mezi 6–9 měsícem začala účinnost monoklonální protilátky vytrácet. Začala stoupat spotřeba triptanů, nestačilo už 50 mg sumatriptanu, ale pacienti se začali vracet ke 100 mg nebo kombinacím. Po počátečním nadšení se začala kazit i nálada. U části pacientů narostla spotřeba triptanů na původní dávky a u pacientů jsme museli léčbu ukončit. U těchto pacientů hrál významnou roli jejich psychický stav, tehdy sklouzávali k "preventivnímu užití" triptanů – z obavy, že bolest přijde, protože jsou ve stresu. Pro upřesnění, jednalo se o pacienty, kteří užívali i přes 100 tablet sumatriptanu 50 mg za měsíc a jako komorbidita byl u všech přítomna deprese.

Ostatně, ani ve studiích nebylo dosaženo 100% účinku a naše zkušenosti tomu odpovídají. Jakékoli zlepšení kvality života části pacientů s chronickou migrénou je vítáno.

Pacienty s chronickou migrénou bez MO a MOH bych zařadila do samostatné skupiny – u nich nenastal žádný problém a blokátory CGRP skvěle fungují i bez další přídatné profylaxe.

Můj osobní názor je, že by se před nasazení blokátoru CGRP měla provést řízená detoxikace (úplné vysazení nadužívaného analgetika, ne pouze redukce) a až poté by se měl aplikovat blokátor CGRP. Nutná je také psychologická podpora pacienta, ideálně psychoterapie.

Bohužel v dnešní covidové době detoxikace provést nešla (omezené hospitalizační kapacity), navíc není ani vyžadována pojišťovnou před nasazením anti-CGRP přípravku. Sehnat urychleně psychologa je také přání z říše pohádek.

Na závěr bych chtěla říct, že blokátory CGRP hrají významnou roli v léčbě chronické migrény a chronické migrény s MO a MOH. Nicméně u MOH je potřebná ještě další přídatná léčba, aby nedošlo k relapsu MO.

Zdroj: Silberstein SD, et al. The impact of fremanezumab on medication overuse in patients with chronic migraine: subgroup analysis of the HALO CM study. The Journal of Headache and Pain (2020) 21:114 https://doi.org/10.1186/s10194-020-01173-8

MUDr. Petra Migaľová

Centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, Neurologická klinika FN Ostrava