A J O V Y

Devátá konference Neurologie pro praxi proběhla v Plzni prezenčně ve dnech 26.–27. ledna 2022. Organizátoři pořídili z této odborné akce videozáznam, a tak bylo v průběhu několika měsíců možno sledovat vybrané přednášky v on‑line formátu v rámci On‑line konference Neurologie pro praxi 2022. Jedním z takto prezentovaných příspěvků byla i přednáška primářky MUDr. Jolany Markové, FEAN, (Neurologická klinika 3. LF UK a FTN, Praha), jež se zaměřila na pacienty s migrénou trpící navíc komorbiditami v podobě deprese nebo příznaků anxiety a na to, zda takto nemocným pomůže biologická léčba stejným způsobem jako pacientům bez jmenovaných komorbidit.

V úvodu přednášky primářka Marková připomněla základní fakta o patogenezi a léčbě migrény. V profylaxi migrény se s úspěchem používají monoklonální protilátky proti CGRP (calcitonin gene‑related peptide), klíčovému neuropeptidu v rozvoji migrenózního děje. Anti‑CGRP protilátky se dělí na dva typy, z nichž jeden se zaměřuje na receptor a druhý proti ligandu CGRP. Tyto monoklonální protilátky patří k makromolekulám. Novou možnost v terapii akutní migrény představují naopak malé molekuly, tzv. gepanty, které rovněž působí na základě blokády CGRP. Mezi malými molekulami a monoklonálními anti‑CGRP protilátkami je řada odlišností. Gepanty cílí intracelulárně a extracelulárně, velké molekuly extracelulárně. Metabolizace u gepantů probíhá přes ledviny a játra, velké molekuly jsou metabolizovány cestou retikuloendotelového systému. Gepanty jsou aplikovány perorálně, anti‑ ‑CGRP protilátky parenterálně, většinou ve frekvenci jednou měsíčně. Je nepravděpodobné, že by velká molekula přestoupila přes hematoencefalickou bariéru. Vzhledem k frekvenci užití se liší také biologický poločas, který u malých molekul činí minuty až hodiny, u velkých molekul pak 3−6 týdnů. To umožňuje u některých anti‑CGRP protilátek (např. fremanezumabu) kvartální aplikaci.

Psychiatrické komorbidity migrény

Význam vlivu bolestí hlavy na kvalitu života v posledních desetiletích vzrůstá. Podle tabulek mapujících kvalitu života ve vztahu k jednotlivým onemocněním se bolesti hlavy posunuly od devadesátých let minulého století z dvanáctého na osmé místo v žebříčku zátěže. Podobný trend je zaznamenán rovněž u deprese a depresivních problémů [1,2]. K rozvoji deprese u disponovaných jedinců přispívá i destabilizující životní styl v podobě přejídání, malnutrice, sedavého způsobu života, nedostatku slunečního svitu, spánkové deprivace a sociální izolace. Proměnu podmínek přednášející výstižně doložila schématem, v němž profesorka Braun‑Galkowská znázorňuje setkávání rodiny v polovině minulého století (v kruhu u stolu), po zavedení televizního vysílání (kdy je přijímač „magnetem“ setkání) a v současnosti (kdy je komunikace narušena používáním mobilních telefonů, tabletů atd.). To může vést k sociální deprivaci i v situaci, kdy je rodina pohromadě a funkční [3].

Literatura uvádí, že deprese se vyskytuje až u 47 % migreniků a úzkost až u 58 %. Velké rozmezí výskytu je zaznamenáno u posttraumatických stresových poruch podle toho, co je za poruchu považováno (9−73 %), dále jsou pacienti trpící migrénou často postiženi traumatem v dětství (58 %) a abúzem v dospělosti (33 %) [4]. V případě abúzu se jedná o velký podíl konzumentů alkoholu, kuřáků, dále uživatelů kanabisu a sedativ, přičemž podíl sedativ, hypnotik a analgetik se stále zvyšuje, podotkla primářka Marková.

Pomůckou pro zjištění stavu pacienta je psychiatrické minimum pro detekci depresivní poruchy, které zahrnuje dva dotazy na náladu a potěšení z aktivit v posledním měsíci [5]. Pokud pacient odpoví dvakrát NE, je diagnóza deprese velmi nepravděpodobná, pokud dvakrát ANO, je třeba pacienta vyšetřit klinicky dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN‑10). 

Dále přednášející položila klíčovou otázku: Zda je deprese u migrén častá, protože má pacient bolesti hlavy, je ve stresu a ztrácí radost ze života, anebo se deprese vyskytuje jako komorbidita migrény? Společný výskyt obou onemocnění je dost pravděpodobný, neboť zde fungují sdílené mozkové mechanismy − např. serotonin jako hormon dobré nálady, blokátory zpětného vychytávání serotoninu jako antidepresiva a současně jeden z hlavních mediátorů rozbíhajícího se migrenózního záchvatu. Sdílené psychologické faktory jsou rovněž velmi pravděpodobné, o sdílených stresových faktorech není pochyb − stres migrénu zhoršuje až z 80 % a depresi prohlubuje. Sdílené genetické vlivy zatím považujeme za nejisté, ale zřejmě bude souvislost také brzy prokázána [6], obrázek 1. 

Obr. 1 Sdílené faktory migrény a deprese; podle [6] – Baksa, et al., 2017.

V případě migrény je genetický vliv doložen pouze u familiární hemiplegické migrény, ukazuje se však, že jde spíše o sdílené dispozice pro migrénu než o to, že by konkrétní gen zodpovídal za migrénu. Totéž zřejmě bude platit i pro depresi. Potvrzují to také psychofarmaka, která užíváme v léčbě migrény (tab. 1) [4].

Podle [4] – Minen, et al., 2016

Tricyklická antidepresiva jsou u deprese efektivní ve vysokých dávkách, pro migrénu v dávkách blížících se homeopatii, ale pokud respektujeme kontraindikace, jsou tyto nízké dávky velmi účinné. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (např. venlafaxin) prokazují účinnost u deprese, anxiety i epizodické migrény, Cochranova databáze ale zpochybňuje efektivitu v případě chronické migrény. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu jsou účinné u deprese, u migrény studie efektivitu neprokázaly, avšak často se stane, že zmírněním anxiety a obav se zmírní rovněž migréna. Betablokátory jsou jednoznačně efektivní v léčbě migrény, ale mohou zhoršit depresi, na to je nutné hledět při volbě profylaxe. Topiramát může stabilizovat náladu, avšak pravidelně zhoršuje depresi. Je efektivní v prevenci rozvoje migrény. Valproát pomáhá při stabilizaci nálady, u bipolární poruchy, je efektivní při prevenci migrény.

Klinické studie sledující migrénu, depresi a anxietu 

Primářka Marková se zaměřila na klinická hodnocení zohledňující komorbidity ve formě deprese a úzkosti, v nichž byl studijní léčbou fremanezumab. Právě probíhající klinickou studií, která se zaměřuje na migrénu, depresi a anxietu, je UNITE. Příkladem ukončené studie může být FOCUS, do níž byli zařazeni pacienti se závažnou migrénou, u nichž selhaly 2–4 profylaktické medikace. Nemocní byli sledováni ve dvojitě zaslepené fázi po dobu tří měsíců a poté přestoupili do otevřené fáze [7]. Padesátiprocentního nebo vyššího snížení počtu dní s migrénou za měsíc (monthly migraine days, MMD) dosáhlo v průběhu 12 týdnů významně více pacientů léčených fremanezumabem (ať už při dávkování jednou za měsíc, nebo jednou za tři měsíce) v porovnání s placebem, bez ohledu na počet tříd předchozí profylaktické léčby, které selhaly. 

V rámci klinické studie HALO se američtí autoři zaměřili na podskupinu pacientů, kteří měli kromě migrény diagnostikovanou střední až těžkou depresi (219 z 1 121 osob). I zde fremanezumab prokazatelně redukoval MMD. Zlepšení bylo doloženo u dávky fremanezumabu jednou za tři měsíce (−5,3 MMD), při podávání fremanezumabu jednou měsíčně (−5,5 MMD) a u placeba (−2,2 MMD) [8].

Shrnutí 

Psychiatrické komorbidity migrény jsou časté a invalidizující. Podrobná a pečlivá anamnéza zaměřená na migrénu i psychické problémy je důležitá a pomůže v rozvaze o vhodném léčebném postupu. Léčba a management migrény by měly být „na míru“ pro každého pacienta, zvláště pro nemocné s psychiatrickou komorbiditou – je nutné brát v úvahu potenciální přínos a rizika jednotlivých medikací. Léčba anti‑CGRP monoklonálními protilátkami je perspektivní i pro pacienty s diagnózou migréna a deprese, úzkostné poruchy. 

Pacient vhodný pro péči v Centru pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy 

Vzhledem k tomu, že jsou do specializovaných center bolesti hlavy stále zasíláni chybně referovaní pacienti, shrnujeme závěrem základní kritéria.

• Pacient, u kterého není jasná diagnóza. 
• Pacient, u kterého se nedaří najít efektivní a tolerovanou profylaktickou léčbu – prokazatelné selhání nebo intolerance dvou a více druhů medikace. V tomto případě prosíme o výčet dosavadních léčebných pokusů (lék, dávka, doba podávání, důvod vysazení). 
• Pacient, který nadužívá akutní léčbu (medication overuse headache, MOH). 
• Vhodné formulovat požadavek – převzetí do centra nebo doporučení dalšího postupu u sledujícího neurologa. 

Redakčně zpracovala PhDr. Nikola Homolová Richtrová

Literatura [1] Global Burden of Disease Study 2017. Dostupné na: https://www. healthdata.org/sites/default /f iles/f iles/policy_report /2019/ GBD_2017_Booklet.pdf 

[2] Malhi GS, Mann JJ. Depression. Lancet 2018; 392: 2299−2312. 

[3] Schéma prof. Braun‑Galkowské. Dostupné např. na: http://rodinaoff- line.cz/files/editor/files/materialy/rodina_grafika_web.png 

[4] Minen MT, Begasse De Dhaem O, Kroon Van Dienst A, et al. Migraine and its psychiatric comorbidities. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; 87: 741−749. 

[5] Schéma z archivu doc. MUDr. Martina Anderse, Ph.D., (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha). 

[6] Baksa D, Gonda X, Juhasz G. Why are migraineurs more depressed? A review of the factors contributing to the comorbidity of migraine and depression. Neuropsychopharmacol Hung 2017; 19: 37−44. 

[7] Ashina M, Cohen JM, Galic M, et al. Efficacy and safety of fremanezumab in patients with episodic and chronic migraine with documented inadequate response to 2 to 4 classes of migraine preventive medications over 6 months of treatment in the phase 3b FOCUS study. J Headache Pain 2021; 22: 6880. 

[8] Lipton RB, Cohen JM, Galic M, et al. Effects of fremanezumab in patients with chronic migraine and comorbid depression: Subgroup analysis in the randomized HALO CM study. Headache 2021; 61: 662−672.

Zdroj: Remedia, ročník 32 | číslo 3/2022