A J O V Y

Migréna je heterogenní onemocnění, které se vyznačuje intenzivními bolestmi hlavy, často doprovázenými nevolností a citlivostí na světlo a zvuk. Migréna se může značně lišit četností, závažností a příznaky aury. Komplexní a nepředvídatelná povaha tohoto onemocnění činí z migrény hlavní příčinu invalidity u žen.

U lidí s diagnózou roztroušené sklerózy (RS) se migréna vyskytuje častěji než v běžné populaci. Méně je známo o migréně před nástupem RS, například během prodromů RS. Mezi rizikové faktory RS i migrény patří ženské pohlaví, evropský původ, kouření, nadváha, nedostatek vitaminu D a nepříznivé zážitky z dětství, přičemž existují určité genetické překryvy. Patobiologické mechanismy RS mohou rovněž přispívat k symptomům migrény. Prospektivní Nurses’ Health Study zjistila, že u osob s migrénou je o 39 % zvýšené relativní riziko rozvoje RS, což naznačuje, že by migréna mohla být rizikovým faktorem pro RS. Naopak jiná studie (Horton, 2023) naznačila, že migréna v kontextu RS je spíše důsledkem tohoto onemocnění než rizikovým faktorem. V posledním desetiletí se objevily důkazy o prodromální fázi RS, která se projevuje nespecifickými příznaky, jako jsou deprese, nespavost, bolest a únava, až 5–10 let před klasickými příznaky RS. Migréna byla hlášena jako možný prodromální příznak.

Cílem této prospektivní, na populaci založené studie s dlouhodobým sledováním bylo prozkoumat výskyt migrény a dalších typů bolestí hlavy u žen, které byly později diagnostikovány s RS, ale dosud neměly žádné klasické příznaky RS, a tedy mohly být v prodromální fázi. Hodnotila se časová souvislost mezi migrénou, jinými bolestmi hlavy a nástupem příznaků RS, a to s využitím norské národní kohorty MoBa (Norwegian Mother, Father, and Child), která byla propojena s norským registrem roztroušené sklerózy a biobankou a norským pacientským registrem. 

Hlavním cílem studie bylo posoudit prevalenci migrény a jiných bolestí hlavy u žen během těhotenství, konkrétně v týdnu 17–20. V sekundární analýze se zkoumalo, jak může být zvýšená prevalence migrény a bolestí hlavy před nástupem RS ovlivněna zkreslením při sledování. Ženy s těmito symptomy mají větší pravděpodobnost, že budou vyšetřeny neurologem a podstoupí vyšetření magnetickou rezonancí (MRI), což může vést k častějšímu diagnostikování RS. Studie se zaměřila na věk při nástupu symptomů RS, věk při diagnóze a dobu od nástupu symptomů k diagnóze (diagnostické zpoždění) u žen s migrénou, jinými bolestmi hlavy a bez bolestí hlavy.

Studie zahrnovala 94 850 žen z kohorty MoBa s mediánem sledování 13 let. Během sledování mělo 270 žen první příznaky RS a následně u nich byla stanovena diagnóza. Dotazník o migréně a historii bolestí hlavy vyplnilo 246 z nich a jejich medián doby do nástupu příznaků RS byl 6 let a doby do diagnózy 8 let. Z 246 žen, které později vyvinuly RS, mělo 116 žen nástup příznaků po 1–5 letech po zařazení do studie, 92 žen po 6–10 letech a 38 žen po 11–17 letech. Většina žen vyvinula RS s relabujícím nástupem. Ženy, které vyvinuly RS, byly mladší, častěji měly nadváhu před těhotenstvím a častěji měly historii kouření ve srovnání s ženami, které RS nevyvinuly. Ženy s méně než 5 lety do nástupu příznaků RS měly vyšší výskyt aktuální deprese a úzkosti než ženy bez RS, přičemž výskyt předchozí deprese byl podobný. Celkem 18 % žen, které vyvinuly RS, mělo někdy migrénu, zatímco u žen bez RS to bylo 11 %. Hrubý poměr šancí (OR) byl 1,7 a 1,6 po úpravě na věk, kouření, socioekonomický status a nadváhu. Tato souvislost přetrvávala i po dodatečném zohlednění předchozí deprese a aktuální deprese a/nebo úzkosti (OR 1,5). Riziko jiných bolestí hlavy bylo podobné u žen, které vyvinuly RS, ve srovnání s ženami, které RS nevyvinuly (29 % vs. 27 %).

Výsledky sledování doby do nástupu symptomů RS ukázaly, že migréna byla hlášena u 18 % žen s méně než 5 lety do nástupu symptomů RS a u 21 % žen s 6–10 lety do nástupu symptomů. U žen s více než 10 lety do nástupu symptomů RS nebylo zjištěno zvýšené riziko migrény. Při použití času do nástupu symptomů RS jako kontinuální proměnné se pravděpodobnost údaje o migréně zvyšovala o 12 % za každý rok blížící se k nástupu symptomů RS.

V analýze sekundárních ukazatelů bylo zjištěno, že věk při nástupu symptomů RS a diagnóze RS byl podobný u žen, které vyvinuly RS a udávaly migrénu, ve srovnání s ženami, které vyvinuly RS, ale migrénu nebo jiné bolesti hlavy neudávaly. Doba od nástupu symptomů RS do diagnózy (diagnostická prodleva) byla 1,7 roku u žen s migrénou a 1,5 roku u žen s jinými bolestmi hlavy a u žen, které neudávaly migrénu ani jiné bolesti hlavy.

Shrnutí hlavních zjištění studie

V této národní prospektivní kohortové studii bylo zjištěno, že ženy, které později vyvinuly RS, měly vyšší pravděpodobnost výskytu migrény až 10 let před nástupem klasických symptomů RS, ve srovnání se ženami, které během sledování RS nevyvinuly. Riziko migrény se postupně zvyšovalo blíže k nástupu symptomů RS, což podporuje hypotézu, že migréna může být symptomem prodromálního období RS. Prodromy RS zahrnovaly nespecifické symptomy v období 5–10 let před nástupem symptomů RS, přičemž se blíže k nástupu zvyšuje zátěž zdravotními problémy.

Použití prospektivního a na populaci založeného designu rozšiřuje předchozí znalosti o časovém vztahu mezi migrénou a RS. Několik studií uvádí, že migréna předchází nástupu nebo diagnóze RS v průměru o 7–8 let, ale tyto studie byly omezeny malým počtem případů a retrospektivními designy. Prospektivní Nurses’ Health Study zjistila, že 19 % žen, které později vyvinuly RS, hlásilo migrénu při základním vyšetření, což je podobné výsledkům této studie, kde to bylo 18 %.

Ve studii byly také zohledněny důležité faktory, jako je kouření, nadváha a socioekonomický status, které jsou spojeny jak se zvýšeným rizikem migrény, tak s rozvojem RS. To naznačuje, že migréna v prodromálním období RS může být spojena s faktory specifickými pro RS. Neurozánět je klíčovou součástí patofyziologie RS a hraje také důležitou roli v migréně. Mechanismy patobiologie RS pravděpodobně začínají mnoho let před prvním zjevným symptomem.

Současná deprese a úzkost byly častější u žen s méně než 5 lety do nástupu RS ve srovnání s ženami, které RS nevyvinuly, zatímco historie předchozí deprese byla podobná. Psychiatrická morbidita byla navržena jako prodromální rys RS v několika studiích. Vyšší frekvence migrény při prodromech RS nebyla vysvětlena depresí nebo úzkostí.

Riziko hlášení nemigrenózních bolestí hlavy se před nástupem RS nezvýšilo ve srovnání se ženami, které RS nevyvinuly. Tenzní typ bolesti hlavy je nejběžnější bolestí hlavy v populaci, ale většina předchozích studií nenalezla zvýšené riziko tenzní bolesti hlavy u jedinců s již diagnostikovanou RS.

Bolest hlavy je nejčastějším důvodem pro doporučení k vyšetření MRI u radiologicky izolovaného syndromu, což může vést k dřívější diagnóze RS u lidí s bolestí hlavy ve srovnání s těmi, kteří bolest hlavy nemají. Nicméně, zkreslení při sledování nemělo na výsledky této studie vliv: (1) nebyl zjištěn žádný rozdíl ve věku při nástupu příznaků RS, věku při diagnóze nebo v čase od nástupu příznaků do diagnózy RS mezi ženami s migrénou a bez ní, (2) riziko migrény bylo zvýšeno již 10 let před prvním příznakem RS, (3) nebyla nalezena žádná souvislost mezi preklinickou RS a jinými bolestmi hlavy, které jsou podobně jako migréna častou indikací pro vyšetření MRI.

Závěr

Zvýšený výskyt migrény u žen v prodromální fázi RS naznačuje, že by lékaři měli věnovat zvláštní pozornost pacientům s migrénou, kteří vykazují příznaky nebo mají zvýšené riziko RS, aby zajistili včasné stanovení diagnózy a léčbu. Příznaky RS se mohou překrývat s přechodnými příznaky spojenými s migrénou. Mezi běžné příznaky jak RS, tak migrény patří vizuální poruchy, bolest v orbitální oblasti, parestezie, závratě a únava. Dále některé studie uvádějí zvýšený výskyt lézí bílé hmoty u lidí s migrénou. Je důležité, aby lékaři potenciální příznaky RS u těchto pacientů nepodceňovali. Včasná intervence v případě RS vede k pomalejšímu postupu onemocnění a k lepší dlouhodobé prognóze.

Reference

Eid K, Torkildsen Ø, Aarseth J, et al. Migraine in the multiple sclerosis prodrome: a prospective nationwide cohort study in pregnant women. J Headache Pain 2024;25:225. https://doi.org/10.1186/s10194-024-01941-w