Nová doporučení AAN/AHS 2026: prevence migrény má být včasná a individualizovaná
Americká neurologická akademie (American Academy of Neurology, AAN) a Americká společnost pro bolesti hlavy (American Headache Society, AHS) vydaly aktualizovaná doporučení pro farmakologickou prevenci migrény u dospělých. Nový dokument přináší aktualizované hodnocení dostupných preventivních terapií a současně klade výrazný důraz na individualizaci léčby, preference pacienta a výsledky, které mají význam pro jeho každodenní fungování a kvalitu života.
Doporučení vycházejí ze systematického hodnocení dostupných důkazů a zahrnují jak epizodickou, tak chronickou migrénu. Mezi hodnocenými možnostmi jsou vedle tradičních preventivních přípravků také novější léčiva včetně terapií cílených na CGRP.
Fremanezumab je v nových doporučeních zařazen mezi důkazy podložené možnosti preventivní léčby epizodické i chronické migrény. Je zároveň jedním z přípravků uváděných mezi možnostmi s příznivým profilem snášenlivosti.
Jedním z prakticky významných bodů doporučení je vymezení pacientů, kterým by měla být preventivní léčba nabídnuta. Týká se nemocných, kteří mají alespoň čtyři dny s migrénou za měsíc nebo alespoň čtyři dny se středně silnou až silnou bolestí hlavy za měsíc. Preventivní terapie má být nabídnuta také pacientům, u nichž migréna způsobuje významné omezení v běžném životě.
Doporučení tak podporují včasnou diskusi o možnostech prevence a současně připomínají, že při rozhodování není podstatná pouze frekvence záchvatů, ale také jejich dopad na život konkrétního pacienta.
Pokud je při výběru preventivní léčby hlavním kritériem úroveň důkazů o účinnosti, doporučení uvádějí přípravky, pro které existuje vysoká nebo střední míra jistoty důkazů.
U epizodické migrény do této skupiny patří atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramát a valproát. U chronické migrény jsou uváděny atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, onabotulinumtoxin A, topiramát a valproát.
Systematické hodnocení, z něhož doporučení vycházejí, přitom ukazuje určitou diferenciaci v síle důkazů i uvnitř skupiny léčiv cílených na CGRP, např. rimegepant je v doporučeních pro epizodickou migrénu zařazen mezi možnosti s nízkou mírou jistoty důkazů a je doporučován v situaci, kdy pacient nereaguje na možnosti s vyšší mírou jistoty.
Toto hodnocení je vhodné vnímat v kontextu dostupných důkazů, nikoli jako přímé srovnání jednotlivých přípravků. Samotná doporučení upozorňují, že data z přímých srovnávacích studií jsou omezená a neposkytují dostatečný podklad pro obecné stanovení superiority jedné preventivní léčby nad jinou.
Účinnost není jediným parametrem, který by měl o výběru preventivní terapie rozhodovat. Významnou roli hraje také její snášenlivost.
U pacientů s epizodickou migrénou, pro které je minimalizace nežádoucích účinků významnou prioritou, doporučení mezi možnosti s menším výskytem nežádoucích účinků řadí monoklonální protilátky fremanezumab a galcanezumab a z gepantů atogepant. U chronické migrény je vedle těchto přípravků uveden také onabotulinumtoxin A.
Při volbě konkrétní terapie by však měl lékař zvažovat širší spektrum faktorů – kromě účinnosti a snášenlivosti také bezpečnost, případné kontraindikace, další užívané léky, náklady a preference nemocného.
Mnoho preventivních léků proti migréně (např. amitriptylin, propranolol, pizotifen a flunarizin) navozují jako nežádoucí účinek u některých pacientů hmotnostní přírůstek. Zkřížená studie naznačuje, že obezita je rizikovým faktorem chronifikace migrény. V několika klinických randomizovaných studiích s topiramátem v indikaci prevence migrény vedla léčba topiramátem ve všech dávkách (50–200 mg) k statisticky významnému poklesu hmotnosti ve srovnání s placebem.
Lidé s migrénou mohou mít tělesné a psychiatrické komorbidity. Je-li možné léčit migrénu a komorbidity stejným (jedním) přípravkem, jde o výhodnou možnost snížit počet užívaných léků, které pacient potřebuje, a při tom zlepšit adherenci k léčbě a snížit její náklady. Pokud jedna, nebo obě komorbidity neodpovídají na tento léčebný přístup, je nutné jej opustit a léčit obě komorbidity nezávisle na sobě. Při tomto přístupu musí být každá komorbidita léčena optimálním způsobem se zachováním ostražitosti k lékovým interakcím a nežádoucím účinkům.
Shared decision making neboli společné rozhodování lékaře a pacienta patří mezi hlavní principy aktualizovaných doporučení. Lékař by měl s pacientem probrat nejen očekávaný efekt terapie, ale také možné nežádoucí účinky a preferovaný způsob podání.
Volba mezi perorální a injekční léčbou tak není pouze technickou otázkou. Měla by zohledňovat preference konkrétního nemocného a další okolnosti, které mohou ovlivnit dlouhodobou adherenci k léčbě.
Doporučení současně neoznačují žádnou preventivní terapii za univerzálně nejlepší. Dostupné přímé srovnávací studie neposkytují dostatečně kvalitní důkazy pro jednoznačné stanovení superiority jednoho preventivního přípravku nad ostatními. Výběr léčby proto zůstává individuálním rozhodnutím.
Samostatně se doporučení věnují pacientům s nadužíváním akutní medikace a pacientům s bolestí hlavy z nadužívání medikace (medication-overuse headache, MOH). Také těmto nemocným by měla být nabídnuta preventivní léčba.
Přednostně by měly být zvažovány preventivní přípravky, pro které existují důkazy o účinnosti právě u pacientů s medication overuse nebo MOH. Doporučení mezi příklady těchto terapií uvádějí monoklonální protilátky cílené na CGRP - erenumab, fremanezumab, atogepant, onabotulinumtoxin A a topiramát.
Aktualizovaná doporučení podporují širší pohled na hodnocení výsledků preventivní terapie. Redukce frekvence migrény zůstává významným ukazatelem, ale neměla by být posuzována izolovaně.
Při hodnocení efektu léčby je důležité zohledňovat také omezení způsobené migrénou, kvalitu života, symptomatickou zátěž a používání akutní medikace. Takový přístup lépe vystihuje skutečný dopad terapie na život pacienta než samotný počet migrenózních dnů.
Důležitou praktickou otázkou je také okamžik, kdy lze rozhodnout, zda preventivní léčba funguje. U většiny preventivních přípravků doporučení uvádějí, že účinnost by měla být hodnocena až po nejméně 8–12 týdnech podávání doporučené tolerované dávky.
Pokud je odpověď na léčbu po osmi týdnech pouze částečná, má být podle možností optimalizována dávka. Jestliže se po 8–12 týdnech efekt nedostaví, ale existují faktory, které mohly výsledek ovlivnit – například nepravidelná adherence nebo častá expozice známým spouštěčům – může být po dohodě s pacientem vhodné období sledování prodloužit.
Výjimku představuje například onabotulinumtoxin A, u něhož doporučení stanovují delší období před definitivním hodnocením účinnosti.
Stejně individualizovaně jako zahájení terapie je třeba přistupovat k jejímu ukončení. Přerušení účinné preventivní léčby může vést k opětovnému zhoršení migrény a negativně ovlivnit kvalitu života.
Rozhodnutí o pokračování nebo ukončení léčby by proto mělo vycházet z diskuse s pacientem a zohledňovat dosažený efekt, snášenlivost, bezpečnost i jeho preference. Samotná délka terapie není dostatečným důvodem k jejímu automatickému ukončení.
Aktualizovaná doporučení AAN/AHS pro rok 2026 ukazují posun od hledání jediné optimální preventivní terapie směrem k individualizovanému výběru léčby. Účinnost zůstává zásadním kritériem, vedle ní se však výrazněji uplatňují snášenlivost, bezpečnost, komorbidity, náklady, způsob podání a preference nemocného.
Fremanezumab je v tomto rámci zařazen mezi možnosti s vysokou či střední mírou jistoty důkazů o účinnosti – podle typu migrény – a současně mezi preventivní terapie doporučované v situacích, kdy je pro pacienta důležitá dobrá snášenlivost.
Hlavním poselstvím nových doporučení je především potřeba nabídnout vhodným pacientům prevenci včas, poskytnout léčbě dostatečný čas k projevení účinku a zvolit konkrétní terapii na základě dostupných důkazů i individuálních potřeb a preferencí nemocného.
