A J O V Y

Státní ústav pro kontrolu léčiv zveřejnil 30. března 2020 rozhodnutí o maximální ceně a úhradě přípravku Ajovy (fremanezumab) společnosti Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., které nabude účinnosti k 1. květnu 2020.

Fremanezumab je hrazen u pacientů s diagnózou migrény, kteří před jeho iniciálním podáním mají v průměru za poslední tři měsíce více než čtyři migrenózní dny za měsíc (monthly migraine day, MMD), a to po selhání nebo intoleranci minimálně dvou zástupců rozdílných skupin konvenční profylaktické medikace, z nichž alespoň jeden lék musí být antikonvulzivum (topiramát nebo valproát), pokud k nim pacient není kontraindikován. Fremanezumab byl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) 14. září 2018, v Evropě byla registrace přípravku schválena Evropskou lékovou agenturou (EMA) 17. listopadu 2018.

Fremanezumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která se selektivně váže na ligand peptidu příbuzného kalcitoninovému genu (calcitonin gene‑related peptide, CGRP) a blokuje obě izoformy CGRP (α a β), takže se nemohou navázat na receptor pro CGRP. Ačkoliv přesný mechanismus účinku, kterým fremanezumab záchvatům brání, není znám, předpokládá se, že prevence migrény se dosahuje díky modulačnímu účinku na trigeminální systém. Fremanezumab je možné podávat ve dvojím schématu: 225 mg jednou měsíčně (v jedné subkutánní injekci) nebo 675 mg čtvrtletně (tři subkutánní injekce).

V registračních studiích bylo fremanezumabem léčeno přes 2 500 pacientů, více než 1 400 z nich po dobu alespoň 12 měsíců. Nežádoucí účinky byly vesměs mírné a nevedly k přerušení léčby. Fremanezumab vykazuje velice nízkou imunogenicitu. Počet MMD byl u pacientů trpících epizodickou a chronickou migrénou průměrně snížen o 3‒5.

Cílová populace a význam profylaktické léčby

Fremanezumab má být hrazen jako léčivo následné volby, tj. po potvrzené neúčinnosti či při kontraindikaci konvenční profylaktické léčby, resp. po neúčinnosti alespoň dvou jejích typů. Účinnost látky byla prokázána u pacientů s epizodickou i chronickou migrénou s rezistencí alespoň na dva předchozí typy preventivní léčby. Tato populace se jeví jako cílová skupina pacientů v reálné klinické praxi, zhruba 50 % osob reaguje na tuto moderní léčbu uspokojivými výsledky – dlouhodobým snížením počtu i tíže atak migrény a přidružených bolestí hlavy typických pro chronickou variantu. Z tohoto hlediska je nová skupina léčiv monoklonálních protilátek jistě přínosem a lze je označit za specifickou léčbu migrény. Pozitivní posudek pro preventivní podávání fremanezumabu vydal v březnu 2020 i britský National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

U pacientů, kteří ve třetím měsíci terapie nedosáhnou adekvátní terapeutické odpovědi (pokles minimálně o 50 % MMD v porovnání s výchozím stavem), není dále léčba hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Léčba fremanezumabem není dále hrazena, pokud počet MMD v každém jednotlivém měsíci u tří po sobě jdoucích měsíců byl větší než 50 % výchozí hodnoty MMD (před zahájením terapie).

Pro pacienty s migrénou je preventivní léčba klíčová. Historicky používaná profylaktika jsou omezena zejména obtížnými nebo netolerovanými nežádoucími účinky (ospalost, pokles kognitivních funkcí, nárůst hmotnosti), složitými metodami podání (onabotulinumtoxin A) a často nedostatečnou účinností. Proto vykazuje tato léčba nízkou adherenci a omezené použití v klinické praxi. Monoklonální protilátky zaměřené na CGRP mají přidanou hodnotu v tom, že snižují nutnost užití akutních léků, včetně nesteroidních protizánětlivých léků a triptanů. Poměr prospěchu a rizika u těchto moderních antimigrenik je příznivý.

Fremanezumab – zkušenosti českých neurologů

V rámci 7. konference Neurologie pro praxi 2020 přednesli svá sdělení čeští odborníci. Primářka MUDr. Jolana Marková, FEAN, (Neurologická klinika 3. LF UK a TN Praha) uvedla, že v Thomayerově nemocnici bylo do studie HALO zařazeno 13 pacientů (12 žen a 1 muž). Všichni studii dokončili a chtěli pokračovat do otevřeného prodloužení. Všichni se také dostavili na bezpečnostní návštěvu za 7,5 měsíce po poslední dávce fremanezumabu. U všech pacientů došlo k výraznému poklesu počtu MMD. Největšího zlepšení bylo dosaženo u nejtěžších pacientů a snášenlivost byla velmi dobrá s minimem nežádoucích příhod.

MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D., (Neurologické oddělení ÚVN, Institut neuropsychiatrické péče 1. LF UK, Praha) představil kazuistiku ženy narozené v roce 1977, která trpí bolestmi hlavy od roku 1997, diagnóza epizodické migrény bez aury však u ní byla stanovena až v roce 2014. Jako akutní medikaci užívá nemocná sumatriptan 50–100 mg, aceklofenak 100 mg a indometacin 100 mg. V profylaktické léčbě byl v letech 2014–2018 podáván topiramát (50 mg/den, 5 měsíců bez efektu), metoprolol (50 mg/den, 1 měsíc), který vedl ke zhoršení bolestí, cinarizin (75 mg/den, 6 týdnů), jehož podávání bylo ukončeno pro neúčinnost a graviditu. Na začátku roku 2018 měla pacientka průměrně devět MMD, v dubnu vstoupila do studie. V zaslepené dvanáctitýdenní fázi byla randomizována do ramene s placebem a počet MMD činil 9‒11‒11. V otevřené fázi užívala 225 mg fremanezumabu jedenkrát měsíčně po dobu tří měsíců a počet MMD klesl na 1‒1‒0! Během dalších šesti měsíců činil 2‒2‒4‒1‒4‒4. Další vývoj bez podávání fremanezumabu ukázal zvýšení výskytu migrenózních atak: 4‒10‒9‒8! U pacientky proběhlo úspěšně jednání o aplikaci tzv. ze soucitu a v září 2019 byl podán fremanezumab 675 mg s.c. na tři měsíce. Následně činil počet MMD 3‒0‒0‒0! Pacientka je bez lokálních i systémových nežádoucích účinků a je naplánována další kontrola.

MUDr. Marta Šimůnková

Zdroj: Remedia neurologie, Zaostřeno M&M Days, 2020