A J O V Y

Cílem profylaktické léčby je především redukce frekvence, trvání a intenzity migrenózních záchvatů, zabránění přechodu epizodické migrény do chronické formy onemocnění a omezení nadužívání akutní medikace. Výsledkem účinné profylaxe je celkové zlepšení kvality života.

K profylaxi migrény se běžně používají antidepresiva, antikonvulziva, betablokátory, antagonisté angiotenzinu II, blokátory kalciových kanálů. Všechny tyto léky jsou pro léčbu migrény nespecifické, řada z nich je určena primárně k léčbě jiných onemocnění. První cílenou profylaktickou terapii, která zasahuje přímo do patogeneze migrény, představuje biologická léčba migrény. Jedná se o monoklonální protilátky (plně humánní nebo humanizované), které se váží buď na receptor pro CGRP (calcitonin‑gene related peptide), nebo na ligand.

Tento systematický přehled a síťová metaanalýza zahrnující 74 studií a 32 990 pacientů, se zabývají účinností a bezpečností léků používaných k profylaxi migrény, včetně head-to-head srovnání léků, které dosud nebyly v klinických studiích srovnávány. Podklady byly získány z vyhledaných randomizovaných studií farmakologické léčby profylaxe migrény u dospělých (zdroje MEDLINE, EMBASE, CENTRAL a Clinictrials.gov).

Síťová geometrie níže znázorňuje: Každý uzel představuje lék, který byl testován ve studiích. Spojnice představují head-to-head srovnání léků ve studiích. Velikost uzlů je úměrná počtu pacientů, kterým byl daný lék podáván, a tloušťka spojnic je úměrná počtu studií.

Získané údaje potvrzují, že anti‑CGRP monoklonální protilátky jsou nejúčinnějšími a dobře tolerovanými léky pro profylaxi migrény, těsně následovány gepanty. Běžně používané léky, jako je amitriptylin, betablokátory a topiramát, se zdají být nejen méně účinné než anti‑CGRP monoklonální protilátky a gepanty, ale jsou také spojeny s podstatně vyšším rizikem nežádoucích účinků. To představuje důležitý problém, protože více než polovina pacientů vysadí profylaktické léky na migrénu do šesti měsíců, což je přičítáno špatné účinnosti a snášenlivosti.

Ve snížení počtu dní s migrénou za měsíc (MMD) o ≥ 50 % byl nejpřínosnějším fremanezumab. S vysokou mírou jistoty prokázal, že zvyšuje podíl pacientů, u nichž dochází ke snížení počtu MMD o ≥ 50 % ve srovnání s gepanty, topiramátem a karisbamátem. Při léčbě fremanezumabem, galkanezumabem, eptinezumabem, gepanty a karisbamátem byl pozorován nejnižší výskyt nežádoucích účinků, které vedly k přerušení léčby. Naopak největší počet nežádoucích účinků vedoucích k přerušení léčby byl hlášen u valproátu a amitriptylinu.

Výsledky síťové metaanalýzy

Snížení počtu MMD o ≥ 50 % a nežádoucí příhody vedoucí k ukončení léčby. Počet příhod/1 000 pacientů ve srovnání s placebem. Např. mezi 1 000 pacienty užívajícími fremanezumab dojde u 341 pacientů k ≥ 50% snížení počtu MMD ve srovnání s 1 000 pacienty užívajícími placebo. MMD je uveden jako průměrný rozdíl v počtu migrenózních dnů a související intervaly spolehlivosti ve srovnání s placebem. Například fremanezumab vede k průměrnému snížení počtu MMD o 2–22 ve srovnání s placebem. Na panelu vpravo je uveden směr účinků, hodnocení GRADE a jejich interpretace. Důkazy s vysokou mírou jistoty označují situace, kdy existuje vysoká míra jistoty, že skutečný účinek leží blízko odhadovaného účinku, a důkazy s nízkou nebo velmi nízkou mírou jistoty označují situace, kdy se skutečný účinek může od odhadovaného účinku podstatně lišit. Například výsledky v tmavě zelené barvě naznačují vysokou míru jistoty, že lék je lepší než placebo, zatímco výsledky v tmavě červené barvě naznačují vysokou míru jistoty, že lék je škodlivější než placebo.

Různá mezinárodní guidelines a národní systémy úhrad doporučují podávat anti‑CGRP monoklonální protilátky a gepanty pacientům, kteří nereagovali na profylaxi jinými léky. Vysoká míra předčasného ukončení léčby byla udávána u perorálních profylaktických přípravků, zejména u amitriptylinu, topiramátu nebo valproátu. Vlastnosti těchto léků však vedou k tomu, že většina pacientů s migrénou dává jednoznačně přednost anti‑CGRP monoklonálním protilátkám jako léku první volby. Z odborného hlediska tuto preferenci pacientů potvrzují výsledky této práce. Je třeba zmínit, že perorální léky mohou být vhodnější jako první možnost prevence migrény u pacientů s různými komorbiditami nebo v zemích s nedostupností anti-CGRP monoklonálních protilátek nebo gepantů.

Aktuální doporučené postupy pro vedení optimální profylaxe migrény neposkytují přehled o tom, které léky jsou nejúčinnější, ani neuvádějí hierarchii informující lékaře a pacienty při výběru léků, a to kvůli nedostatku head-to-head srovnání. Výsledky tohoto systematického přehledu a síťové metaanalýzy nenaplněnou potřebu řeší a mohou být relevantní při aktualizacích a revizích guidelines.

Reference

Lampl C, MaassenVanDenBrink A, Deligianni CI, et al. The comparative effectiveness of migraine preventive drugs: a systematic review and network meta-analysis. J Headache Pain 2023;24:56. https://doi.org/10.1186/s10194-023-01594-1