Aktuality
Ze série webinářů: Addressing Migraine and its Comorbidities: A Patient Case Series
Migréna je celosvětově druhým nejvíce invalidizujícím onemocněním a se svými komorbiditami představuje zátěž jak pro jednotlivce, tak i pro společnost (1). Ke komorbiditám migrény se řadí kardiovaskulární onemocnění, psychiatrické a neurologické choroby či poruchy spánku a další. Ve studii zahrnující 15 133 pacientů bylo zvýšení intenzity bolesti hlavy spojeno se zánětem, psychiatrickými komorbiditami a poruchami spánku. (1)
První kazuistika – pacientka s CM a psychiatrickou komorbiditou
Sophia (53 let) s pozitivní rodinnou anamnézou je jen šest dní v měsíci bez bolestí hlavy. Při atace, která trvá déle než den, je přítomna fono- a fotofobie, bolest je pulzující a předchází jí ztuhlost šíje. V nedávné době dosáhla pozice ve vysokém managementu, což je pro ni zdrojem stresu. K neurologovi přišla na doporučení praktického lékaře (pro nemožnost vykonávat svou práci). Dříve již pacientka vyhledávala pro bolest pohotovost (jednou za 1–2 měsíce) a byla u ní diagnostikována epizodická migréna. V léčbě vyzkoušela beta-blokátory, tricyklická antidepresiva a antikonvulziva. V době návštěvy neurologa užívala triptany. Neurolog stanovil diagnózu chronické migrény s nedostatečnou odpovědí na obvyklou preventivní léčbu, deprese.
U pacientů s přibývajícími liniemi neúspěšné preventivní terapie klesá pravděpodobnost, že další léčivý přípravek bude účinný, tvrdí profesor Messoud Ashina. Toto paradigma však vyvrací účinnost anti-CGRP monoklonálních protilátek, protože jsou účinné i po čtyřech předchozích liniích neúspěšné preventivní léčby.
Dalším hlediskem je četnost psychiatrických komorbidit u pacientů s migrénou. Deprese je častější u pacientů s chronickou migrénou (CM) než u nemocných s migrénou epizodickou (EM). Joshua Cohen se spoluautory uveřejnil na 12. kongrese EFH (2018, Florencie, Itálie) poster se sdělením, že fremanezumab (v obou aplikačních schématech) významně snižuje skóre depresivity (PHQ-9) v porovnání s placebem (měřeno ve 12. týdnu léčby). Podobný efekt byl prokázán a publikován u erenumabu a galcanezumabu. Zatím však nejsou klinické studie, které by prokazovaly efekt těchto monoklonálních protilátek na samotnou depresi jako na samostatné onemocnění.
V souhlase s doporučením EHF a výsledky klinických studií s anti CGRP monoklonálními protilátkami (fremanezumabem, erenumabem a galcanezumabem) je Sophie vhodnou kandidátkou na léčbu jednou z anti-CGRP monoklonálních protilátek.
Druhá kazuistika – frekventní EM
Barbara (25 let) má 11 atak migrény za měsíc s jednostrannou středně těžkou až těžkou bolestí hlavy, nauzeou a fotofobií. Ataka trvá alespoň šest hodin. Pracuje jako pilotka s nepravidelným rytmem bdění a spánku. Bojí se jehel. Vyzkoušela NSAIDs, beta-blokátory a tricyklická antidepresiva. Triptany měly nedostatečný efekt. Pacientka si přeje rychle působící preventivní léčbu. Podle profesora Ashiny jsou anti-CGRP monoklonální protilátky vhodnou léčebnou možností, protože Barbara trpí epizodickou migrénou s vysokou četností atak.
Ze studie HALO EM a následných metaanalýz vyplynulo, že fremanezumab v měsíčním i čtvrtletním podávání statisticky významně snižuje četnost dní s migrénou a z ní vyplývající disability. Nástup účinku fremanezumabu byl pozorován již v prvním týdnu po aplikaci a v čase se účinnost nesnižovala. Konsistentní data u EM vykazují i studie s erenumabem a galcanezumabem.
Následně profesor Ashina uvedl, že pacienti dávají přednost čtvrtletní aplikaci před měsíční (40 % kvartální, 35 % měsíční a 25 % bez preference; Cowan R, J Head Pain, 2019). K důvodům preference tříměsíční aplikace patřil vyšší komfort, méně starostí s dodržováním léčebného režimu, méně častá platba za léčbu. Příznivci měsíčního podávání udávali pocit trvalejší ochrany před migrénou, lepší nastavení rutiny a nižší a častější platby za léčbu. (Poznámka: studie probíhala v USA, v ČR je nyní léčba hrazena zdravotními pojišťovnami.)
U konvenčních preventivních léků je nutné čekat týdny až měsíce, než se dostaví (možné) účinky. Anti-CGRP monoklonální protilátky účinkují v řádu dnů. Podle profesora Ashiny není zanedbatelné, že při jejich použití klesá nutnost akutní úlevové léčby a riziko vzniku bolestí hlavy z nadužívání medikace, a tím se snižují i náklady na jejich léčbu.
Pro Barbaru bude tedy léčba anti-CGRP monoklonálními protilátkami přijatelná: působí rychle a je možné ji aplikovat jen čtyřikrát ročně bez ztráty účinnosti.
Třetí kazuistika – migréna u seniora
Adrian (70 let) trpí migrénou 35 let, a to 10–12 dní do měsíce. Z komorbidit je přítomna nefrolitiáza. Nízká účinnost akutní medikace (paracetamol) vede k těžké disabilitě. Z profylaktické medikace vyzkoušel amitriptylin, metoprolol a candesartan. I pro něj mohou být anti-CGRP monoklonální protilátky vhodnou volbou.
V klinických studiích fáze III (HALO EM a CM, FOCUS) prokázal fremanezumab nejen účinnost, ale i bezpečnost u pacientů ve věku nad 60 let. Navíc byl v této věkové skupině dobře snášen. Výskyt kardiovaskulárních nežádoucích účinků u pacientů s i bez preexistujícího kardiovaskulárního onemocnění byl velmi nízký, a to v počtu 0–2 (u placeba 1). Dobrá bezpečnostní data ve všech věkových skupinách vykazují i studie s erenumabem a galcanezumabem, u nichž je výskyt nežádoucích účinků ve skupině aktivně léčených srovnatelný s placebovým ramenem. „Přestože většina mých pacientů s migrénou jsou jinak zdraví lidé, několik nemocných s kardiovaskulárními komorbiditami ve své péči mám. Tato riziková skupina vyžaduje pečlivou farmakovigilanci, ale podle dat z klinických studií anti-CGRP monoklonální protilátky nepředstavují bezpečnostní riziko pro pacienty ve vyšším věku a s kardiovaskulárním onemocněním a jsou i u nich vysoce účinné,“ uzavírá profesor Messoud Ashina.
Literatura: Buse DC, Reed ML, Fanning KM, et al. Comorbid and co-occurring conditions in migraine and associated risk of increasing headache pain intensity and headache frequency: results of the migraine in America symptoms and treatment (MAST) study. J Headache Pain 2020;21:23.