Aktuality
Zvládání migrény v těhotenství a při kojení
Neurology Advisor 3. ledna 2019, Tori Rodriguez, MA, LPC
Průběh migrény u žen je úzce spjat s různými stadii reprodukčního cyklu. V průběhu puberty stoupá prevalence migrény u žen v porovnání s muži a zůstává vyšší po celý život. Odhaduje se, že migrénu zažije asi 40 % žen v plodném věku a čtvrtina žen v této životní etapě trpí opakovanými migrénami. Více než 70 % žen udává změny v charakteru, tíži a frekvenci migrenózních atak v průběhu menstruace, během užívání hormonální antikoncepce a v menopauze (1).
U migreniček je nutné správně zvládnout léčbu během těhotenství a kojení k minimalizaci rizik pro plod. Pro mnoho žen představuje těhotenství úlevu od potíží, některé výzkumy udávají stejný efekt při kojení, ale výsledky průzkumů nejsou jednoznačné (2).
Práce Simy K. Parikh, MD, (Jefferson Headache Center at Thomas Jefferson University in Philadelphia, Pennsylvania, USA), jejíž výsledky byly nedávno uveřejněny v časopise Current Pain and Headache Reports, přinesla zhodnocení léčby migrény s ohledem na graviditu a laktaci (2).
Hlavní závěry provedené analýzy
Preventivní léčba v průběhu těhotenství
- Z nutraceutik může být účinný riboflavin (400 mg/den) a koenzym Q10 (100 mg 3× denně), užívají-li se po tři měsíce před graviditou.
- Antikonvulzivní léky (včetně valproátu a topiramátu) jsou kontraindikovány pro svůj teratogenní potenciál a riziko psychomotorické retardace plodu.
- Betablokátory nejsou bezpečné, protože vyvolávají bradykardii a opoždění růstu plodu, atenolol v prvním trimestru je spojen s nízkou porodní hmotností.
- Tricyklická antidepresiva mohou působit srdeční a kraniofaciální malformace, ale inhibitory zpětného vstřebávání serotoninu a noradrenalinu (SSRI a SNRI) tyto důsledky nemají.
- Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátory angiotenzinových receptorů (sartany) v druhém a třetím trimestru mohou vést k malformacím plic, ledvin a lebky. Pro první trimestr chybějí data.
Akutní (úlevová) léčba v průběhu těhotenství
- Inhibitory prostaglandin-syntetázy a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDs) zvyšují riziko předčasného uzávěru ductus arteriosus ve třetím trimestru, proto jsou v tomto období kontraindikovány. Avšak studie neprokázala negativní účinek ibuprofenu v průběhu prvního trimestru (2).
- Existují data, která prokazují bezpečnost metoclopramidu, a to včetně prvního trimestru.
- V prospektivní observační studii u 432 těhotných žen nebyly prokázány žádné nežádoucí účinky triptanů (3). Nejspolehlivější data vykazuje sumatriptan, a proto by mu měla být dána u těhotných přednost.
Preventivní léčba v průběhu kojení
- V průběhu laktace je bezpečný topiramát, ale je nutné se vyhnout valproátu.
- Propranolol dosahuje velmi nízkých plazmatických koncentrací v mateřské krvi, proto by měl mít přednost před jinými betablokátory.
- Tricyklická antidepresiva jsou ve formě aktivních metabolitů vylučována do mateřského mléka, proto by při jejich užívání mělo být dítě pečlivě sledováno pro možný útlum, špatné sání a anticholinergní nežádoucí účinky (2).
- Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátory angiotenzinových receptorů (sartany) se nesecernují do mléka ve významném množství; je nutné dávat pozor u předčasně narozených dětí pro možné riziko nefrotoxicity.
Akutní (úlevová) léčba v průběhu kojení
- Ibuprofen je preferovaným NSAID, protože podle klinických studií přechází do mléka v nepatrném množství, a to i při častém dávkování.
- Naproxen je spojen se spavostí a zvracením dítěte.
- Pro riziko Reyeova syndromu u dítěte je kontraindikována kyselina acetylsalicylová.
- Sumatriptan a eletriptan se nacházejí v mateřském mléce v nízkých koncentracích.
„Je důležité, aby lékaři přistupovali kriticky k farmakoterapii a léky nepovažovali mylně za teratogenní a rizikové při kojení, zatímco užití skutečných teratogenů vede ke zbytečné expozici,“ uzavírají autoři analýzy.(2)
Diskuze k tématu
Neurology Advisor (NA) uspořádal na téma léčba bolestí hlavy v těhotenství a při laktaci diskuzi s neurology, odborníky na léčbu bolestí hlavy a gynekologem. (Teshamae Monteith, MD, neuroložka z University of Miami Health System, Florida; Huma Sheikh, MD, neuroložka z Mount Sinai Beth Israel, New York City; Paru S. David, MD, gynekoložka z Division of Women's Health-Internal Medicine at Mayo Clinic, Phoenix, Arizona.) Uvádíme redakčně zkrácenou verzi.
NA: Jaké jsou největší problémy při léčbě těhotných žen a kojících matek?
Monteith: Největším problémem je nedostatek léků s prokázanou bezpečností v graviditě.
Sheikh: Ze studií jsou z etických důvodů vyloučeny těhotné a kojící ženy, takže vycházíme z observačních studií. Navíc je nutné posoudit, zda bolest hlavy v těhotenství je skutečně migréna nebo jiná primární bolest hlavy, a nikoli sekundární bolest, například při iktu, jehož incidence v graviditě je zvýšená.
David: Gynekologové se nepovažují za experty na léčbu migrény a nejsou si jistí ve volbě farmakoterapie. Neurologové zase nejsou specialisté na hormonální stavy žen.
Donedávna byl považován paracetamol za bezpečný pro těhotné, ale nedávno FDA vydala prohlášení, že je nutné jeho bezpečnost a poměr rizika ku prospěchu podpořit důkazy. Zdá se, že je bezpečný při kojení. NSAIDs jsou považovány za bezpečné v prvním a druhém trimestru s možným rizikem v trimestru třetím, ale nedávné studie naznačily, že mohou být nebezpečné v prvním trimestru, a proto je doporučeno provést risk/benefit analýzu.
NA: Která léčba je pro tyto pacientky nejlepší?
Monteith: Opatrné použití metoclopramidu a paracetamolu se zdá být bezpečné. Nedávné velké observační studie prokázaly, že sumatriptan je bezpečný v těhotenství a jen ve velmi malé míře přestupuje do mateřského mléka. Bezpečné a velmi vhodné jsou nefarmakologické postupy. Cvičení, kognitivně-behaviorální terapie, biofeedback, akupunktura a relaxační techniky mohou být v určitých případech dobrou prevencí migrenózního záchvatu. Množí se důkazy i o bezpečnosti nervových blokád.
Sheikh: V první řadě je nutné se vyhnout známému spouštěči migrény, včetně nedostatku spánku a stresu. Strečing a jóga pro těhotné mohou být také dobrou prevencí. V akutní léčbě se může uplatnit obklad, odpočinek, spánek. Speciálně dechové relaxační cvičení, mindfulness poskytují též úlevu zejména, jsou-li prováděny denně a preventivně. Většině léků se musíme vyhýbat, ale data z velkého registru svědčí pro bezpečnost triptanů.
David: Zdravý životní styl je vhodný pro gravidní a kojící ženy nejen v prevenci migrény.
NA: Máte pro kolegy další doporučení?
Monteith: Velmi užitečná je dobrá komunikace mezi neurologem a gynekologem.
Sheikh: Prospěšné je zvládání úzkosti. Je nutné myslet, že bolest hlavy v graviditě může být sekundární jako příznak jiného závažného onemocnění. Naštěstí v graviditě většina žen má potíže mnohem menší, ale po porodu se migrény opět zhorší.
NA: Jakým směrem je zaměřen budoucí výzkum?
Monteith: Je nutné provést studie k ověření bezpečnosti monoklonálních protilátek blokujících receptor pro calcitonin gene-related peptid (CGRP).
David: Prospěšné by bylo ověření nefarmakologických postupů, protože lékové klinické studie nelze z etických důvodů provést.
(miš)
Literatura